בהתאם לחוק, בעת הצטרפות לתוכנית ביטוח על המבוטח לספק אינפורמציה מלאה וכנה ביחס למצבו הבריאותי. עם זאת, בנסיבות מסוימות, גם אי גילוי המצב הרפואי במלואו מצד המבוטח לא יביא בהכרח לדחיית תביעתו.
חוק חוזה הביטוח מחייב מבוטח בעת הצטרפותו לביטוח לענות תשובות מלאות וכנות בנוגע למצב בריאותו בעבר ובהווה. על כן, ככלל, במידה והתשובות אותן סיפק המבוטח לא היו מלאות וכנות, חברת הביטוח הסיעודי רשאית, בהתאם לחוק, להפחית את תגמולי הביטוח הסיעודי ואף לדחות את התביעה.
עם זאת, קיימות מגבלות גם לכוחן של חברות הביטוח: ראשית, הפרת חובת הגילוי חייבת להיות בעניין מהותי; שנית, אם עברו שלוש שנים או יותר ממועד רכישת הפוליסה ועד להגשת התביעה, חברת הביטוח רשאית להפחית את תגמולי הביטוח הסיעודי או לדחות את התביעה רק במידה והוכחה כוונת מרמה מצד המבוטח; שלישית, לעיתים, אי הגילוי נובע מהתנהלות חברות הביטוח עצמן ולא בשל חוסר תום לב מצד המבוטח. בנסיבות שכאלו, בתי המשפט, ככלל, מקבלים, לפחות חלקית, תביעות מבוטחים סיעודיים גם במקרה של אי גילוי מלא. ביחס לכך, כדאי לעיין במאמר שערכנו בנושא השימוש הלא הוגן במסגרת הליך החיתום.
להלן יובאו מספר דוגמאות.
במקרה זה היה מדובר במבוטחת אשר בגיל 84 רכשה מחברת הביטוח הדר פוליסת ביטוח סיעודי. הפניה אל חברת הביטוח נעשתה בטלפון על ידי בתה של המבוטחת. את השאלון הרפואי, אשר נשלח בדואר על ידי סוכן הביטוח, מילאה המבוטחת בעצמה (בעזרת נכדתה). במסגרת השאלון נשאלה המבוטחת מספר שאלות לגבי מצבה הבריאותי וענתה עליהן בשלילה, כולל שאלות ביחס לבעיות לב. מספר שנים לאחר מכן הפכה המבוטחת סיעודית. תביעתה לתגמולים בהתאם לפוליסת הסיעוד נדחתה על ידי חברת הביטוח בטענה, כי המבוטחת העלימה מידע ביחס לבעיות הלב ולחץ הדם שלה ובכך הפרה את חובת הגילוי.
בית משפט השלום קיבל את תביעת המבוטחת בהטילו את האשם בגין אי הגילוי על סוכן הביטוח, אשר לפי קביעת בית המשפט התנהל בצורה רשלנית ובלתי מקצועית, בכך ששלח למבוטחת את השאלון הרפואי בדואר ולא הבהיר לה את החשיבות שבמתן מענה מדויק לתשובות בשאלון. בית המשפט הוסיף, כי סוכן הביטוח ידע שמדובר בקשישה בת 84 ובכל זאת לא נפגש עמה או נקט בפעולות מינימליות על מנת לוודא כי הבינה את פשר השאלות.
בית המשפט לא חסך את שבטו גם מחברת הביטוח בציינו, כי היא אחראית למחדל הסוכן בהיותו שלוח שלה. בית המשפט אף הדגיש, כי חברת הביטוח פעלה בחוסר תום לב מכיוון שלא בחנה את העבר הרפואי של הקשישה בעת עריכת הביטוח, אלא רק לאחר הגשת התביעה ("חיתום בדיעבד").
בהמשך לכל האמור, בית המשפט קיבל את התביעה וחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטחת תגמולי ביטוח בסך של 7,500 ₪ לחודש. כמו כן, חויבו סוכן הביטוח וחברת הביטוח הדר בתשלום הוצאות בסך של 20,000 ₪.
במקרה אחר, היה מדובר באישה שהיתה בת 67 בזמן שרכשה פוליסת ביטוח סיעודי מחברת הביטוח דקלה. מספר שנים לאחר מכן, היא פנתה לחברת הביטוח וביקשה תגמולי ביטוח עקב הדמנציה בה לקתה. חברת הביטוח דחתה את התביעה וטענה לאי גילוי, שכן כבר בעת החתימה סבלה המבוטחת מקשיי תפקוד ומפרקינסון, אך לא דיווחה על כך.
בית משפט השלום קיבל בחלקה את תביעת הסיעוד של המבוטחת בציינו, כי אומנם המבוטחת כשלה בכך שלא דיווחה על קשיי התפקוד שלה, אולם יש להטיל את האשם גם על חברת הביטוח הסיעודי אשר לא בדקה את תיקה הרפואי של המבוטחת, בת 67 בעת ההצטרפות לביטוח.
בהמשך לכל האמור, בית המשפט קיבל את התביעה בחלקה וחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטחת 50% מהתגמולים.
מדובר בקשיש ניצול שואה, גמלאי של תע"ש, אשר הצטרף בגיל 74 לפוליסת הביטוח הסיעודי של חברת הביטוח מגדל בהתאם להסדר מיוחד של גמלאי החברה. שנים מספר לאחר הצטרפותו, עבר אירוע מוחי והפך סיעודי. חברת הביטוח מגדל דחתה את תביעתו בטענת אי גילוי, שכן לא גילה לה על נכותו בירך וברגל ימין וניתוח שעבר באזור זה. הוא טען מנגד, כי לא רק שסוכנת הביטוח שהגיעה לביתו ראתה אותו מסתובב על קביים, אלא שהוסבר לו כי אחת מההטבות הכלולות בהסדר המיוחד הינו כי אין צורך במילוי הצהרת בריאות על ידו.
בית המשפט דחה את טענת חברת הביטוח כי המבוטח הסתיר ממנה מידע אודות עברו הרפואי בכוונת מרמה. נקבע, כי ממילא בעידן המחשב לא ניתן להסתיר מידע רפואי קודם, ועל כן אין למבוטח כל אינטרס להסתיר פרטים על עברו הרפואי. במקביל, בית המשפט קיבל את טענת המבוטח כי סבר באמת ובתמים שיזכה לכיסוי ביטוחי גם נוכח מצבו הרפואי.
עם זאת, בית המשפט לא מצא לנכון לפטור את המבוטח לחלוטין מאחריות. הודגש, כי אסור היה למבוטח להסתמך אך ורק על הדברים שנאמרו לו, אלא היה עליו גם היה לקרוא את הטפסים עליהם חתם. כך, קריאה מהירה של הטפסים היתה מעלה שקיים פרק מובלט שנקרא "הצהרת המבוטח" ובו 14 שאלות, כולל שאלה ספציפית בדבר מצב בריאותי לקוי.
בהמשך לכל האמור, בית המשפט חילק את האחריות בין הצדדים כך שהמבוטח, שאפילו לא קרא את ההצעה שמסרה לו חברת הביטוח ובחר להסתמך רק על המידע מארגון הגמלאים של התעשיה הצבאית ומסוכנת הביטוח, יישא ב-25% מהאחריות. אחריות חברת הביטוח, אשר לא פעלה באופן סביר וביררה את מצב הרגל, הועמדה על 75%.
בית המשפט העליון הבהיר במספר הזדמנויות את אחריות חברות הביטוח לחובת הגילוי מצד מבוטח. במקרה הנדון, היה מדובר במבוטח שענה בחופזה על תשובות לשאלון רפואי שהוקרא לו טלפונית על ידי נציגת חברת הביטוח AIG. בית המשפט העליון ציין, כי אומנם היה זה המבוטח שהשרה אווירה חפוזה ונופך של "חפיף" לשיחה, אולם אף לנוכח זאת התנהלות חברת הביטוח מעוררת אי נוחות. נקבע, כי מצופה היה מנציגת חברת הביטוח "לצנן" את להט המבוטח ולהבהיר את מהותיות העניינים הרפואיים ואת ההשלכה האפשרית של מענה חלקי ולא כן מצידו של המבוטח.
כפי שראינו, טענת אי גילוי המועלית על ידי חברת ביטוח כנגד מבוטח אינה סותמת בהכרח את הגולל על תביעתו. כך, גם במידה והמבוטח לא גילה את מלוא הפרטים או לא דייק בתשובתו בעת ההצטרפות לביטוח, פעמים רבות האשם נעוץ בחברות הביטוח עצמן, הדורשות מילוי של הצהרת בריאות מסובכת ומסורבלת, לא בודקות את תיקו הרפואי של המבוטח בעת ההצטרפות, לא מבהירות למבוטח את חשיבות מילוי השאלון כראוי והלכה למעשה עושות כמעט הכל על מנת למכור כמה שיותר פוליסות.
בהמשך לכך, במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעתך, מומלץ מאוד לפנות לעורך דין הבקיא בתחום. עורך הדין המתמחה בתחום הביטוח יוכל לבחון את פרטי המקרה. במידה ואי הגילוי מצד המבוטח היה בתום לב, ניתן יהיה להשיג בעבורו את תגמולי הביטוח הראויים.