Согласно закону, при присоединении к программе страхования по уходу застрахованное лицо обязано предоставлять полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья. Тем не менее, в определённых обстоятельствах даже неполное раскрытие медицинских данных со стороны застрахованного не обязательно приводит к отклонению иска на получение пособия по уходу.
Закон о договоре страхования обязывает застрахованного при вступлении в страхование давать полные и правдивые ответы относительно состояния своего здоровья в прошлом и настоящем. Поэтому, как правило, если предоставленные застрахованным ответы оказались неполными или недостоверными, компания страхования по уходу имеет право, в соответствии с законом, уменьшить размер страховых выплат или даже отклонить иск.
При этом полномочия страховых компаний не являются безграничными. Во-первых, нарушение обязанности раскрытия должно относиться к существенным обстоятельствам. Во-вторых, если с момента приобретения полиса до подачи иска прошло три года и более, страховая компания вправе уменьшить выплаты или отклонить иск только при наличии доказанного умысла на обман со стороны застрахованного. В-третьих, в некоторых случаях неполное раскрытие обусловлено действиями самих страховых компаний, а не недобросовестностью застрахованного.
В таких ситуациях суды, как правило, хотя бы частично удовлетворяют иски лиц, находящихся в состоянии, в котором больной нуждается в постоянном уходе, даже при неполном раскрытии информации. По этому вопросу рекомендуем ознакомиться с нашей статьёй о недобросовестном применении процедуры андеррайтинга.
Ниже приведены примеры из практики.
Речь идёт о застрахованной женщине, которая в возрасте 84 лет приобрела полис страхования по уходу у страховой компании «Адар». Обращение было осуществлено по телефону её дочерью. Медицинскую анкету, отправленную агентом по почте, застрахованная заполнила самостоятельно, при помощи внучки.
На вопросы анкеты о состоянии здоровья, включая вопросы о сердечных заболеваниях, она ответила отрицательно. Через несколько лет она оказалась в состоянии, в котором больной нуждается в постоянном уходе.
Страховая компания отклонила её иск, сославшись на то, что застрахованная скрыла информацию о проблемах с сердцем и артериальном давлении, нарушив обязанность раскрытия.
Мировой суд удовлетворил иск застрахованной, возложив ответственность за неполное раскрытие информации на страхового агента. Суд установил, что агент действовал небрежно и непрофессионально, направив медицинскую анкету по почте и не разъяснив застрахованной важность точного и полного ответа на вопросы.
Суд также отметил, что агент знал о преклонном возрасте застрахованной, 84 года, однако не встретился с ней лично и не предпринял даже минимальных действий, чтобы убедиться, что она понимает содержание вопросов.
Кроме того, суд подверг критике страховую компанию, указав, что она несёт ответственность за действия агента как своего представителя. Было подчеркнуто, что компания действовала недобросовестно, поскольку не проверила медицинское прошлое застрахованной при оформлении полиса, а сделала это лишь после подачи иска, применив так называемый «ретроспективный андеррайтинг».
В итоге суд удовлетворил иск и обязал страховую компанию выплачивать застрахованной страховое возмещение в размере 7500 шекелей в месяц. Кроме того, страховой агент и страховая компания «Адар» были обязаны возместить судебные расходы в размере 20 000 шекелей.
В другом случае речь шла о женщине, которой было 67 лет на момент приобретения полиса страхования по уходу у страховой компании «Дикла». Спустя несколько лет она обратилась в страховую компанию с требованием о выплатах в связи с деменцией, от которой она страдала. Страховая компания отклонила иск, сославшись на неполное раскрытие информации, утверждая, что уже на момент подписания договора застрахованная страдала функциональными нарушениями и болезнью Паркинсона, но не сообщила об этом.
Мировой суд частично удовлетворил иск на получение пособия по уходу, указав, что хотя застрахованная действительно допустила нарушение, не сообщив о функциональных трудностях, часть ответственности лежит и на страховой компании, которая не проверила медицинское досье застрахованной, которой было 67 лет на момент вступления в страхование.
В итоге суд частично удовлетворил иск и обязал страховую компанию выплатить застрахованной 50% страховых выплат.
Речь шла о пожилом человеке, пережившем Холокост, пенсионере предприятия ТААС, который в возрасте 74 лет присоединился к полису страхования по уходу страховой компании «Мигдаль» в рамках специального соглашения для пенсионеров компании. Спустя несколько лет после вступления в страхование он перенёс инсульт и оказался в состоянии, в котором больной нуждается в постоянном уходе.
Страховая компания «Мигдаль» отклонила его иск, заявив о неполном раскрытии информации, поскольку он не сообщил о своей инвалидности в области бедра и правой ноги, а также о проведённой операции в этой области. В ответ он утверждал, что страховой агент, посетившая его дома, видела, что он передвигается на костылях, и что ему было разъяснено, что одним из преимуществ специального соглашения является отсутствие необходимости заполнять декларацию о состоянии здоровья.
Суд отклонил довод страховой компании о том, что застрахованный намеренно скрывал информацию о своём медицинском прошлом. Было отмечено, что в современных условиях практически невозможно скрыть медицинские данные, поэтому у застрахованного отсутствует реальный интерес в сокрытии такой информации. В то же время суд принял аргумент застрахованного о том, что он искренне полагал, что получит страховое покрытие, несмотря на своё состояние здоровья.
Тем не менее суд не счёл возможным полностью освободить застрахованного от ответственности. Было подчеркнуто, что он не должен был полагаться исключительно на устные объяснения, а обязан был ознакомиться с документами, которые подписывал. Даже поверхностное ознакомление с формами позволило бы заметить выделенный раздел под названием «Декларация застрахованного», содержащий 14 вопросов, включая конкретный вопрос о состоянии здоровья.
В итоге суд распределил ответственность между сторонами. Застрахованный, который даже не ознакомился с предложением страховой компании и предпочёл полагаться исключительно на информацию организации пенсионеров оборонной промышленности и страхового агента, несёт 25% ответственности. Ответственность страховой компании, которая не действовала разумно и не проверила состояние ноги, была определена в размере 75%.
Верховный суд в нескольких случаях разъяснял ответственность страховых компаний в части обязанности раскрытия информации со стороны застрахованных. В рассматриваемом деле речь шла о застрахованном, который поспешно отвечал на вопросы медицинской анкеты, зачитанной ему по телефону представительницей страховой компании AIG.
Верховный суд отметил, что, хотя именно застрахованный придал разговору поспешный и несколько небрежный характер, поведение страховой компании также вызывает вопросы. Было указано, что представитель страховой компании должна была снизить темп разговора, разъяснить значимость медицинских вопросов и возможные последствия предоставления неполной или недостоверной информации.
Как показывают приведённые примеры, утверждение страховой компании о неполном раскрытии информации не обязательно означает окончательный отказ в иске. Даже если застрахованный не сообщил все детали или допустил неточности при вступлении в страхование, нередко часть ответственности лежит и на самих страховых компаниях, которые требуют заполнения сложных и запутанных деклараций о состоянии здоровья, не проверяют медицинские данные застрахованных на этапе оформления полиса, не разъясняют важность корректного заполнения анкеты и на практике делают почти всё возможное, чтобы продать как можно больше полисов.
В связи с этим, если страховая компания отклонила ваш иск, настоятельно рекомендуется обратиться к адвокату, специализирующемуся в данной области.
Адвокат, практикующий в сфере страхового права, сможет внимательно изучить обстоятельства дела и оценить перспективы. Если неполное раскрытие информации со стороны застрахованного произошло добросовестно, во многих случаях можно добиться получения причитающихся страховых выплат.
