Согласно данным Управления рынка капитала, страхования и сбережений, в 2022 году около четверти исков на получение пособия по уходу были отклонены страховыми компаниями. Однако отклонение иска не означает что все кончено. Застрахованный в праве оспорить решение страховой компании подав апелляцию или иск в суд.
Многие приобретают полис по уходу, чтобы быть защищенными на случай, если, не дай Бог, им понадобится посторонняя помощь. К сожалению, часто именно в самый критичный момент страховые компании создают препятствия, требуя, например, заполнения сложных форм или прохождения инвазивных медицинских обследований. Также нередко страховые компании отклоняют иск, выдвигая необоснованные фактические или юридические претензии.
Как правило, застрахованные, чей иск был отклонен и которые не согласны с решением страховой компании, могут подать апелляцию или обратиться в суд. Следует подчеркнуть, что одно не исключает другого, можно сначала подать апелляцию, а затем иск, или сразу обратиться в суд, минуя стадию подачи апелляции.
Перед тем как перейти к описанию различных вариантов действий (апелляция / судебный иск), кратко рассмотрим процесс реализации прав застрахованного в соответствии со страховым полисом, включая обязанности сторон.
Согласно Закону о страховом договоре, застрахованный обязан «немедленно» уведомить страховую компанию о наступлении страхового случая и о праве на получение выплат (суд трактует «немедленно» как в разумный срок). Цель — предоставить страховой компании возможность своевременно проверить сообщение и выяснить, выполнены ли условия полиса. Закон не требует письменной формы уведомления, достаточно даже телефонного звонка, но рекомендуется отправить уведомление письменно с подтверждением получения.
После отправки уведомления необходимо подать иск в страховую компанию с помощью формы, размещенной на сайте компании, с приложением всех необходимых документов. Чтобы избежать задержки в выплате, желательно подать заявление как можно скорее, поскольку юридически страховая компания обязана рассматривать иск только после его подачи в письменной форме. Формы включают личные данные, контактную информацию, при необходимости данные доверенного лица, данные банковского счета, медицинскую историю и описание страхового случая (состояния, в котором больной нуждается в постоянном уходе).
По закону и указаниям Управления рынка капитала, страховая компания обязана дать ответ по результатам проверки в течение 30 рабочих дней с момента получения всей необходимой информации. Если не хватает документов, страховая должна сообщить об этом в течение 14 рабочих дней. Тогда отсчет 30-дневного срока начинается с момента подачи недостающих документов.
Следует помнить, что на застрахованного возложена обязанность сотрудничать со страховой компанией и предоставить всю необходимую информацию в разумный срок. Отказ от сотрудничества может привести к утрате права на выплаты или уменьшению суммы выплат.
Если страховая компания отклоняет иск, она обязана направить письмо с указанием всех причин отказа, включая ссылки на пункты страхового полиса и соответствующего закона. В этом случае застрахованный может подать апелляцию или иск в суд.
Получив отказ страховой компании удовлетворить иск на получение пособия по уходу можно подать апелляцию и попытаться изменить решение. В рамках апелляции можно представить доказательства, аргументы и пояснения, почему на ваш взгляд отказ ошибочен и требует пересмотра.
Например, страховая может отказать, ссылаясь на заключение своего специалиста о том, что застрахованный не соответствует критериям состояния, в котором больной нуждается в постоянном уходе. В ответ застрахованный может представить заключение другого специалиста. Хотя страховая не обязана принимать альтернативное мнение, она обязана к нему отнестись и не может его игнорировать.
Важно: в письме об отказе страховая обязана перечислить все основания для отказа, и она не имеет права добавлять новые основания после отправки письма. Однако подача апелляции позволяет страховой компании добавить дополнительные аргументы. Поэтому в большинстве случаев не рекомендуется подавать апелляцию. Также не следует вступать в переписку со страховой после получения письма об отказе так как такая переписка может позволить страховой компании добавить дополнительные доводы и изменить письмо об отказе.
Тем не менее, если застрахованный все-таки решает подать апелляцию, настоятельно рекомендуется сначала проконсультироваться с юристом, специализирующимся в области страхования по уходу, чтобы тот проанализировал его конкретный случай и помог правильно составить апелляцию.
Если страховая компания отклонила иск, застрахованный вправе подать иск в суд. В рамках судебного процесса застрахованный должен доказать, что его состояние соответствует критериям полиса и он имеет право на получение выплат, несмотря на отказ страховой компании.
Обычно не рекомендуется направлять страховой компании предупреждающее письмо перед подачей иска по тем же причинам, как и в случае подачи аппеляции: это даст страховой компании возможность изменить или дополнить причины отказа.
Подготовкой и подачей иска занимается юрист, специализирующийся в области ухода. К иску необходимо приложить копию страхового полиса, медицинскую документацию и экспертное медицинское заключение (заменяющее дачу показаний под присягой), подтверждающее, что застрахованный соответствует определению пациента, нуждающегося в постоянном уходе (не может выполнять 3 из 6 действий в соответствии с тестом ADL или страдает когнитивным расстройством).
Важно: необходимы не просто диагнозы, а документы, подтверждающие что пациент ограничен в выполнении повседневных действиях или есть необходимость надзора. Также могут потребоваться: справка о найме иностранного работника (если есть), заверенная копия завещания / решения суда об исполнении завещания (в случае, если застрахованный скончался), чеки и квитанции подтверждающие расходы по уходу за пациентом.
Иск можно подать в Мировой или Окружной суд, но обычно иски на получение пособия по уходу подаются в Мировой суд, который рассматривает дела до 2.5 млн шекелей. Госпошлина составляет 2.5% от суммы иска: половина оплачивается при подаче, вторая половина перед слушанием.
Копию судебного иска необходимо отправить в офис страховой компании желательно курьером или заказным письмом с подтверждением получения. Отправка иска по email или в мессенджерах (например, WhatsApp) не допускается.
Как правило, срок давности по искам на получение пособия по уходу составляет 3 года с момента наступления состояния, требующего постоянного ухода (для полисов, приобретенных или продленных после 26.11.2020 срок давности, составляет 5 лет). Если иск подан после истечения этого срока, он не будет автоматически отклонен, но выплаты можно будет получить максимум за последние 3 (или 5) лет. Важно: ни подача уведомления, ни формы, ни переписка со страховой, ни расследование с её стороны не останавливают срок давности его прерывает только подача иска в суд.
Согласно данным Кнессета, в 2013-2016 годах только 2% исков были отклонены судом, 5% — приняты, и 92% завершились компромиссом. Иначе говоря, если страховая отклонила ваш иск чаще всего есть смысл подать иск в суд, поскольку даже компромисс даст лучший результат.
Если страховая отклонила ваш иск не опускайте руки. Рекомендуется проконсультироваться с опытным юристом, специалистом в области страхования по уходу, чтобы он оценил шансы на успех и помог выбрать правильную стратегию: подачу апелляции или судебного иска. Так или иначе, сопровождение юриста увеличивает шансы получить всё, что вам положено.
