ענף הביטוח הסיעודי הינו תחום מורכב, כאשר יישוב תביעות לתגמולי ביטוח סיעודי שונה מהותית מתחומי ביטוח אחרים. ניתן לומר בבטחה, כי בחירה בעורך דין מתאים היא אחת ההחלטות החשובות שעל מבוטח המגיש תביעת סיעוד לקבל.
ענף הביטוח הסיעודי הינו תחום ייחודי ומורכב, הכולל בין היתר פעולות הכנה רבות, טפסים מורכבים, שפה ייחודית, "אותיות קטנות", סכומים גבוהים, יריבים חזקים (שלעיתים לא מהססים לעשות שימוש בשיטות מפוקפקות) וכמעט אפס סבלנות לשגיאות המבוטח. על כן, למרות שאין חובה בייצוג על-ידי עורך דין לצורך הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח או לצורך הגשת תביעה לבית משפט (במקרה של דחיית התביעה מטעם חברת הביטוח), מומלץ בחום לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי כבר בראשית הדרך. יצוין גם, כי במידה ומבוטח שכר עורך דין, על חברת הביטוח לפעול אך ורק מול עורך הדין ואסור לה לפנות למבוטח ישירות.
עוד בטרם הגשת התביעה לחברת הביטוח, ישנן מספר פעולות שמומלץ שמבוטח יבצע ובכללן: פניה להערכה קוגניטיבית אצל רופא מומחה; הכנת תיק מסמכים מסודר עם כל המסמכים הרפואיים לתקופה בת 3 שנים אחורה לפחות; עריכת פרוטוקול רפואי הכולל רישום מדויק של הנקודות החשובות; מציאת כל הקבלות שהוציא המבוטח בעבור הטיפולים והשירותים הסיעודיים, וכן עיון בתנאי הפוליסה והבנה מהן הדרישות לקבלת תגמולי הביטוח.
עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי יוכל לעזור למבוטח בפעולות המקדמיות שצוינו ובכלל זה באיסוף כל החומר הרפואי מהגורמים השונים (בתי חולים, קופות חולים, רופאים פרטיים, מכוני בדיקה ועוד). חשוב מכך, עורך הדין המתמחה בתחום הסיעוד המכיר היטב את נבכי פוליסות הביטוח הסיעודי וידע להסביר למבוטח את חובותיו וזכויותיו.
בחינה של אתרי האינטרנט של חברות הביטוח מלמדת, לכאורה, כי הגשת תביעה לחברות הביטוח בגין מקרה סיעודי הינה פעולה פשוטה ביותר; יש למלא טופס המצוי באתר חברת הביטוח, לשלוח אותו לחברת הביטוח ואז לחכות מספר ימים עד לקבלת הכסף. אין דבר רחוק יותר מהאמת. במקרים רבים, מבוטחים מכשילים את עצמם כבר בעת הגשת התביעה ובכך מונעים מעצמם תגמולים המגיעים להם (או לכל הפחות מאריכים מאוד את הדרך לקבלתם).
ראשית כל, טפסי התביעה שיש להגיש לחברת הביטוח כוללים, בין היתר, מילוי פרטים רבים (היסטוריה רפואית, פרטי האירוע בגינו מוגשת התביעה ועוד). למסירת אינפורמציה שגויה או לא מדויקת השפעה שלילית ביותר על התביעה. כמו כן, יש לצרף מסמכים רבים (למשל, מסמכים רפואיים רלוונטיים, כתב ויתור על סודיות רפואית, מענה על שאלון הערכה המפרט את מצבו התפקודי / קוגניטיבי של המבוטח, קבלות ועוד). יודגש, כי חברת הביטוח מחויבת במסירת תשובתה לתביעה לכל המאוחר בתוך 30 ימים מקבלת מלוא המידע הדרוש לה לבירור חבותה בפוליסה. לכן, כל חוסר בהמצאת המסמכים עלול לעכב את קבלת הפיצוי.
יש להכיר גם את "מלכוד 22" בו מצויים חלק מהמבוטחים. אחד המצבים המגדירים "אדם סיעודי" הוא "תשישות נפש". בהתאם לפוליסות הביטוח הסיעודי, "תשישות נפש" כוללת בתוכה "ליקויי בתובנה ובשיפוט", אולם אם מבוטח חתם על טופס התביעה, קיימת חזקה כי המבוטח הבין על מה חתם. משכך, החתימה על טפסי התביעה על ידי המבוטח יכולה לשמש הלכה למעשה ראיה כנגדו.
מדובר באיזון עדין ביותר. מצד אחד, יש להגיש את התביעה באופן מלא, מדויק ובהתאם לדרישות חברת הביטוח. עם זאת, אין לספק אינפורמציה לא הכרחית, שגויה או מסמכים אשר לא התבקשו על-ידי חברת הביטוח. עורך דין מנוסה ומיומן בתחום הביטוח הסיעודי יוודא כי המבוטח צועד מתחילת הדרך בדרך הנכונה, ללא "גולים עצמיים".
לרוב, חברות הביטוח אינן מסתפקות במידע אשר נמסר להן על-ידי המבוטח במטרה לקבוע האם מצבו של המבוטח עונה להגדרה של "סיעודי", אלא בודקות את המבוטח וסביבתו בעזרת נציג מטעמן, כגון מומחה ברפואה. יודגש, כי הבדיקה יכולה להיות בעלת משמעות אדירה לתביעת ביטוח הסיעוד של המבוטח. על כן, בעת הבדיקה חשוב לזכור מספר דגשים ובהם: לא לסדר את הבית בטרם הגעת המומחה, לא לייפות את המצב הבריאותי מול המומחה, להשיב באופן ענייני, אך לא לספק אינפורמציה שאינה הכרחית.
באופן טבעי, המומחים מטעם חברת הביטוח מצויים במצב של ניגוד עניינים שאינו מאפשר להם לבחון את מצב החולה באופן אובייקטיבי. על כן, מאוד מומלץ כי בעת הבדיקה המבוטח ילווה על ידי עורך דין מטעמו אשר ידאג לאינטרסים שלו.
כחלק מהליך בירור התביעה, חברות הביטוח מבצעות במקרים רבים חקירות סמויות שמטרתן לבחון האם המבוטח הוא אכן סיעודי. שיטות חקירה אלו יוצרות לא פעם מצג שווא וכוללות התחזות לאחר), מעקב סמוי, דיבוב והקלטה בסתר, ביקור פתע בבית המבוטח ועוד. כך למשל, חברת ביטוח שללה קצבה מחולה סיעודי לאחר שהחוקר הפרטי התחזה לשליח דואר וצילם אותו יוצא לאסוף חבילה.
עורך דין המתמחה בתחום הסיעודי יידע להמליץ למבוטח כיצד לפעול מול חבילות מפתיעות, שליחים מסתוריים, שיחות טלפון לא מזוהות ואנשים זרים המתעניינים בשלומו.
דחיית תביעת הסיעוד על-ידי חברת הביטוח אינה סותמת בהכרח את הגולל על האפשרות לקבל את תגמולי הביטוח. במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח, כדאי לפנות לייעוץ מקצועי אצל עורך הדין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי לצורך בחינת המקרה ונימוקי הדחייה של חברת הביטוח. כך, עורך הדין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי יבחן את המצב העובדתי-משפטי, יבדוק את תנאי הפוליסה, היקף הכיסוי, גובה הפיצוי, עלויות הטיפול בתיק ובמידת הצורך ימליץ על הגשת תביעה לבית משפט.
תחום הביטוח הסיעודי הינו מורכב עד מאוד. עורך דין הבקיא בחוק, בפסיקה ובתנאי הפוליסה יוכל לסייע למבוטח באיסוף והכנת המסמכים הרפואיים, הבנת תנאי הפוליסה, הליכי הבדיקה הרפואית על-ידי חברת הביטוח, יתריע על מכשולים אפשריים וככלל ינהל את ההתנהלות מול חברת הביטוח. הדבר נכון שבעתיים במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח. עורך דין העוסק בתביעות סיעוד יבחן את סיכויי התביעה כנגד חברת הביטוח, במידת הצורך יפנה את המבוטח לחוות דעת רפואית וינהל את התביעה בבית משפט עד למיצוי זכויותיו של המבוטח.
