לשבור את הקוד: הכל על קבלת קוד אשפוז סיעודי ממשרד הבריאות

אשפוז סיעודי, בניגוד לאשפוז בבית חולים, אינו מהווה חלק מסל הבריאות. עם זאת, מטופל במצב סיעודי או תשוש נפש זכאי בתנאים מסוימים לקבלת סיוע במימון האשפוז ע"י משרד הבריאות ("קוד אשפוז סיעודי"). באילו תנאים מדובר, מהי הפרוצדורה להגשת הבקשה וטיפים נוספים במאמר הבא.

כאשר אדם נאלץ להתאשפז במוסד סיעודי מדובר ברגע קשה לו ולמשפחתו. הרגע הופך לקשה שבעתיים כאשר מתבררת העלות של האשפוז אשר עלולה להגיע לעשרות אלפי ₪ בחודש. ישנה דרך להקל בהוצאות האשפוז וזאת על-ידי קבלת "קוד אשפוז" ממשרד הבריאות. יוסבר, כי תושב ישראל שהוגדר כחולה סיעודי או תשוש נפש וזקוק לאשפוז במוסד סיעודי זכאי בתנאים מסוימים לקבל סיוע במימון האשפוז ממשרד הבריאות. סיוע זה ידוע כ "קוד אשפוז סיעודי" או "קוד משרד הבריאות" או בקיצור "קוד אשפוז". הסיוע מועבר על-ידי משרד הבריאות ישירות למוסדות הסיעודיים בכפוף להשתתפות עצמית של המטופל ובני משפחתו בהתאם ליכולתם הכספית. עם זאת, מדובר על מסלול בירוקרטי סבוך למדי בעל דרישות נוקשות אשר יש למלא בקפידה.

התנאים לקבלת קוד משרד הבריאות

משרד הבריאות אומנם משתתף במימון האשפוז הסיעודי של מטופל אולם מתנה את השתתפותו במספר תנאים:

1. המטופל הוא סיעודי או תשוש נפש – בקליפת אגוז יוסבר כי מטופל סיעודי הוא אדם הסובל מפגיעה קשה בתפקודי היום יום הבסיסיים כתוצאה ממחלה כרונית או ליקוי קבוע ואילו תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילות הקוגניטיבית של מטופל וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, כולל ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן.
2. המטופל אינו זכאי למימון אחר של אשפוז סיעודי – ישנם מטופלים, למשל נפגעי תאונות דרכים, פעולות איבה, תאונות עבודה ועוד, הזכאים למימון אשפוז סיעודי מתוקף חוקים שונים. מטופלים אלו אינם זכאים לקבלת קוד אשפוז סיעודי.
3. המוסד בו המטופל מעונין להתאשפז פועל ברישיון של משרד הבריאות – המוסד חייב להיות חתום על הסכם תקף עם משרד הבריאות לקבלת מטופלים במימון משרד הבריאות. כמו כן, יש צורך כי במוסד המבוקש יהיה קיים מקום פנוי במועד המבוקש ("קוד מיטה").
4. מצבם הכלכלי של המטופל ובני משפחתו אינו מאפשר את מימון הוצאות הסיעוד – כאמור, קוד אשפוז סיעודי מאפשר אומנם קבלת סיוע במימון האשפוז אולם זאת בהתאם למצבם הכלכלי של המטופלים, בני זוגם וילדיהם מגיל 21. יצוין בקצרה כי משרד הבריאות עורך בירור מקיף של הכנסות המטופל, בת זוגו וילדיו הבגירים ולאחר מכן מחליט על שיעור השתתפותו בעלות האשפוז לעומת ההשתתפות העצמית של המטופל ומשפחתו. הסיוע במימון האשפוז הסיעודי עומד על ההפרש שבין ההשתתפות העצמית של המטופלים ובני משפחתם ועלות האשפוז. סכום ההשתתפות העצמית נע בין 37% מגובה קצבת הזקנה ועד מלוא עלות האשפוז (ניתן לפנות למשרד הבריאות בבקשה לעריכת סימולציה או להיעזר במחשבון המצוי באתר המרשתת של משרד הבריאות לצורך הערכה ראשונית של סכומי ההשתתפות העצמית).

יצוין כי כניסה למוסד סיעודי מבטלת את הזכות לקבל גמלת סיעוד.

דגשים לעניין ההשתתפות העצמית

כאמור, השתתפות עצמית של מטופל ובני משפחתו הינה תנאי הכרחי לקבלת סיוע במימון האשפוז הסיעודי ממשרד הבריאות. בקביעת ההשתתפות העצמית של המטופל ובני משפחתו נלקחים בחשבון הכנסות המטופל ומשפחתו לפי הסדר הבא:

• הכנסות שוטפות של המטופל ושל בת זוגו, כולל קצבאות וגמלאות.
• הכנסות מנכסי מקרקעין של המטופל ובת זוגו.
• נכסים כספיים של המטופל ובת זוגו.
• הכנסות שוטפות של ילדי המטופל מגיל 21, המתגוררים בישראל.

יצוין כי הגביה מתבצעת בסדר יורד, כלומר מקור התשלום הבא יגבה רק לאחר מיצוי המקורות שקדמו לו (למשל, רק אם ההכנסות של המטופל ובת זוגו אינם מספיקים למימון האשפוז, יידרשו ילדיו להשתתף בעלות האשפוז).

לעניין ההשתתפות העצמית יש לשים לב לדגשים הבאים:

• ההשתתפות העצמית משולמת ישירות למשרד הבריאות (באמצעות הוראות קבע או במקרים חריגים ובאישור הגזברות בדרכים אחרות) ולא למוסד בו מאושפז המטופל. אסור למוסד הסיעודי לגבות תשלום נוסף מהמטופל.
• במצבים מסוימים ניתן לפטור את בת זוגו של המטופל או ילדיו מתשלום ההשתתפות העצמית (למשל התנהגות מחפירה כלפיהם מצד המטופל).
• בני הזוג של ילדי המטופל אינם חייבים במבחן ההכנסות.
• במידה והמטופל ובני משפחתו אינם עומדים בתשלום ההשתתפות העצמית, משרד הבריאות רשאי להפעיל אמצעי גבייה בהתאם לחוק.
• מועד תשלום ההשתתפות העצמית הינו ה – 24 בכל חודש, עבור חודש קודם.
• חישוב הזכאות נערך מחדש כל שנתיים או לבקשת המטופל, בת זוגו/ילדיו או בעקבות מותה של בת הזג. יצוין כי משרד הבריאות רשאי לבחון מחדש את הזכאות בכל עת במידה וקיים יסוד סביר לחשוב כי נמסר לו מידע חלקי, שגוי או כוזב.
• הסיוע אינו ניתן באופן רטרואקטיבי.
• ההשתתפות העצמית אינה עולה על מלוא הסכום שמשולם משרד הבריאות למוסד.

כל אחד מבני המשפחה (או כולם יחד) רשאי להגיש ערר על גובה ההשתתפות העצמית שנקבעה. על הערר להיות מוגש בכתב לעובד הסוציאלי בלשכת הבריאות האחראית על אזור המגורים של המטופל, בליווי מכתב מנומק והמסמכים הרלוונטיים. הערר, יחד עם המלצת העובד הסוציאלי, תועבר אל וועדת הערר. אם נושא הערר הוא משפטי, הערר יועבר ראשית ע"י העובד הסוציאלי לבדיקה משפטית, לפני העברה לוועדת ערר. יצוין כי ועדת ערר אינה מקבלת קהל אלא מחליטה על סמך המסמכים בלבד.

ההליכים לצורך קבלת קוד משרד הבריאות עבור אשפוז סיעודי

ההליכים לקבלת קוד אשפוז אמרים להימשך עד 25 ימים ממועד הגשת הבקשה ומורכבים משני שלבים עיקריים: השלב הראשון הינו קביעת המצב הרפואי-תפקודי של מטופל והשלב השני הינו קביעת גובה ההשתתפות העצמית של המטופל ובני משפחתו במימון האשפוז הסיעודי.

1. קביעת המצב הרפואי/תפקודי – שלב זה נועד לקבוע את התאמתו של המטופל לאשפוז במוסד, על בסיס מצבו הרפואי, התפקודי והסוציאלי בהתבסס על מסמכים ובדיקת המטופל. לצורך כך, על המטופל להגיש מסמכים שונים ובין היתר טופס בקשה חתום, ת"ז כולל ספח, מידע רפואי וסיעודי מהחודש האחרון, דו"ח סוציאלי, מסמכי ייפוי כוח מתמשך או אפוטרופסות במקרים בהם יש פגיעה בכושר השיפוט של המטופל; בתוך שבועיים מהמצאת מלוא המסמכים, משרד הבריאות יוצר קשר על מנת לתאם ביקור אחות / עו"ס במקום המגורים הנוכחי של המטופל. כל החומר בעניין המטופל מועבר לוועדת סיווג גריאטרית בלשכת הבריאות אשר תחליט עד 10 ימי עבודה ממועד הביקור האם המטופל מתאים לאשפוז במוסד סיעודי או לתשושי נפש. החלטת הוועדה תימסר למטופל לפי דרכי התקשורת שנמסרו בעת הגשת הבקשה. במקרה של אישור הבקשה – ממשיכים לשלב השני (קביעת גובה ההשתתפות במימון האשפוז). אם הבקשה לא אושרה – ניתן להגיש ערר על החלטת וועדת הסיווג. יצוין כי אף משרד הבריאות רשאי ליזום דיון מחדש בסיווג המטופל במידה והגיע מידע חדש בנושא.
2. קביעת גובה ההשתתפות העצמית – שלב זה מתקיים רק במידה והמטופל השלים את השלב הראשון וקיבל אישר מוועדת הסיווג. שלב זה נועד לקבוע את גובה ההשתתפות העצמית של מטופל בני משפחתו. לצורך זאת על המטופל, בת זוגו וילדיו להגיש את המסמכים הבאים: שאלון מתאים חתום בפני עורך דין; צילומי ת"ז; אישורי הכנסות; פירוט נכסי מקרקעין בבעלות המטופל ובת זוגו (למשל נסח טאבו); מסמכים אודות הנכסים הכספיים של המטופל ובת זוגו, ובין היתר: פרטים על חשבונות הבנק ותדפיסים לתקופה בת שלושה חודשים אחרונים, ריכוז החסכונות והפיקדונות; אישורי הוצאות (תשלומי משכנתא או שכירות, מסי עירייה וביטוח משלים לבת הזוג). גובה ההשתתפות אמור להיות מחושב תך 13 ימי עבודה לאחר הגשת כל המסמכים הנדרשים. על כל בני המשפחה החייבים בתשלום לחתום על התחייבות לתשלום חלקם במימון באשפוז הסיעודי עוד בטרם כניסת המטופל למוסד. על כתב ההתחייבות להיות חתום בפני עורך דין. במקרים חריגים, לפי שיקול הדעת של רופא המחוזי, יש אפשרות להפנות מטופל לאשפוז לפני שנחתמו כל כתבי ההתחייבות אולם המחויבות לתשלום ההשתתפת עומדת בעינה ותתבצע גבייה רטרואקטיבית.

לאחר חישוב ההשתתפות העצמית וחתימה על התחייבות כאמור, על המטופל ובני משפחתו לבחור את המוסד המתאים (אין התחייבות מצד המטופל להישאר במוסד הנבחר והא רשאי לעבור למוסד אחר או לשוב לביתו). בהמשך לבחירה האמורה, משרד הבריאות יפנה למוסד הנבחר. יודגש כי קבלת הקוד, גם במידה ונקבע כי מטופל זכאי לאשפוז, מותנית בהשלמת ההליכים ושיתף פעולה מלא של המטופל ובני משפחתו.

מומלץ לפנות לעורך דין לצורך הגשת בקשה לקבלת קוד אשפוז

כפי שניתן לראות, ההליך לקבלת קוד אשפוז הינו בירוקרטי ומורכב למדי באופן המצריך אישורים רבים כמו גם שאלונים ממולאים בקפידה הן על-ידי המטפל והן על-ידי בני משפחתו. על כן, מומלץ לפנות לעורך דין מנוסה ומיומן, אשר לא רק יחסוך למטופל ולבני משפחתו להתמודד לבדם על כל השאלונים המסמכים הנדרשים אלא יעזור לעבור בהצלחה את וועדת הסיווג ויוודא כי ההשתתפות העצמית תהיה נמוכה ככל האפשר.