הגשת תביעת סיעוד על ידי מבוטח לחברת הביטוח מלווה ברוב הגדול של המקרים בבדיקה של המבוטח וסביבתו על-ידי איש רפואה מטעמה של חברת הביטוח. מדובר בהליך בעל חשיבות עצומה לתביעתו של המבוטח, כאשר כל שגגה בהתנהלות המבוטח בעת הבדיקה עלולה להביא להתארכות ההליכים ואף לשלילת התגמולים.
אחד החששות הגדולים ביותר של מבוטחים בטרם הגשת תביעת סיעוד הוא הבדיקה על-ידי איש רפואה מטעם חברת הביטוח. החשש, בחלק גדול מהמקרים, הוא מוצדק לפחות בחלקו: המבוטח, המצוי לרוב באחד השלבים הקשים ביותר בחייו, בריאותית ונפשית, נאלץ להתמודד עם בדיקות ובחינות על ידי אנשי רפואה מטעם חברת הביטוח, המצויים במצב של ניגוד עניינים שאינו תמיד מאפשר להם לבחון את מצב החולה באופן אובייקטיבי. החשש מפגיעה בכבוד המבוטח מביא לכך שרבים מהמבוטחים נמנעים מלכתחילה מהגשת תביעות סיעודיות. עם זאת, ישנן מספר פעולות קלות יחסית שניתן לנקוט טרם הבדיקה ובמהלכה, אשר עשויות להיות לעזר רב למבוטח.
על מנת לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי, על מבוטח להוכיח כי התרחש מקרה ביטוח, כלומר כי הוא מצוי במצב סיעודי. על מנת להוכיח זאת, על המבוטח להראות כי הוא תשוש נפש או שאינו מסוגל לבצע לפחות שלוש פעולות תפקוד בהתאם למבחן ה – ADL בצורה עצמאית (מעברים – קימה ושכיבה, לבישה ופשיטת בגדים, רחצה, אכילה ושתיה, ניידות ושליטה על פעילות הסוגרים).
לרוב, חברות הביטוח אינן מסתפקות במידע אשר ניתן על-ידי המבוטח בעת הגשת התביעה על מנת לקבוע האם מצבו של המבוטח עונה להגדרה של "סיעודי", אלא בודקות את המבוטח וסביבתו על-ידי איש רפואה מטעמן (לא תמיד רופא) במסגרת מבחן הערכת תפקוד. אנשי הרפואה המבצעים את הבדיקות מטעם חברת הביטוח הינם בדרך כלל רופאים שאינם מועסקים ישירות על ידי חברת הביטוח, אלא ע"י חברות חיצוניות העוסקות בתחום זה ומעניקות את השירות בתשלום.
חשוב לציין, כי זכאות אשר ניתנת על ידי גוף מסוים אינה מקנה בהכרח הכרה בזכאות על ידי גופים אחרים. כך לדוגמה, אדם עשוי להיות זכאי לסיוע מהביטוח לאומי בשל מצב סיעודי לאחר שהוכר על ידי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, אך הכרה זו לא תתקבל אוטומטית על ידי חברת הביטוח, אשר ע"פ רוב תתעקש על ביצוע בדיקה על ידי מומחה מטעמה.
חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי של מבוטחים בטענות רבות ומגוונות, אולם הסיבה השכיחה ביותר לדחייה היא כי המבוטח אינו עונה על התנאים המצויים בפוליסת הביטוח לשם הגדרה כ"סיעודי". כלומר, לטענת חברת הביטוח, המבוטח אינו תשוש נפש או שאינו מקיים את מבחן ה – ADL. טענה זו מבוססת לרוב על הבדיקה שנערכה על ידי נציג מטעם חברת הביטוח, ולכן ניתן לומר כי הבדיקה חורצת גורלות של ממש.
הבודק מטעם חברת הביטוח עשוי להיות קצר רוח או נחמד ומתחשב. לעיתים תבוצע בדיקה שטחית של מספר דקות ולעיתים בדיקה מקיפה. כך או כך, אין להתבלבל. יש לזכור, כי הבודקים מטעם חברת הביטוח אינם אובייקטיבים ואינם רוצים בטובת המבוטח, ההפך הוא הנכון; מטרתם היא לאתר פגמים שימנעו את תשלום תגמולי הפוליסה ובכך לחסוך כסף רב לחברת הביטוח. לשם כך, כמעט כל השיטות כשרות ובכללן ניסוח שאלות בצורה מטעה, דיווח חסר ולא מדויק ביחס לתשובות המבוטח, מתן משקל יתר על המידה לכל אי דיוק פעוט בתשובות המבוטח ושימת "מוקשים" של ממש בדרכו של המבוטח (למשל, בקשת הבודק מהמבוטח כי יפתח את שער הכניסה בעצמו או עידוד לביצוע פעולות שונות גם אם המבוטח מתקשה מאוד). חברות הביטוח אף נהגו בעבר לחלק בחסר תום לב את מבחן התפקוד לתתי-פעולות (למשל, הפרדה בין ביצוע פעולה בפלג גוף ימין לעומת שמאל). כך, הניקוד הסופי לפעולה ניתן על ידי חברות הביטוח על דרך של שקלול יכולת המבוטח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה ולא ביחס לשאלה האם המבוטח מסוגל לבצע את הפעולה בכוחות עצמו. כיום, לא ניתן לבצע חלוקה מלאכותית כזו, אך עדיין קיימת פרשנות רבה לגבי היכולת לבצע באופן מהותי את הפעולה.
יודגש, מכיוון שמדובר במבחן הערכה הנתון לפרשנות, המרחב של נציג חברת הביטוח להכשלת המבוטח הינו רחב ביותר.
מומלץ להיערך כראוי לקראת הבדיקה. בהמשך לכך, בטרם הבדיקה ובמהלכה רצוי לנקוט בפעולות הבאות:
אין להתייאש גם במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד, אלא יש לפנות לייעוץ מקצועי אצל עורך הדין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי. כך, עורך הדין בעל ניסיון עשיר בהתמודדות מול חברות הביטוח הסיעודי יידע האם הדחייה מוצדקת אם לאו ובמידת הצורך יפנה את המבוטח לחוות דעת רפואית נוספת ובדיקות נלוות. בהמשך, עורך הדין אף יסייע בהגשת הערעור או התביעה לבית משפט והשגת מלוא התגמולים להם זכאי המבוטח.
