כשלוש מאות ועשרים אלף תושבים בישראל זכאים לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי והטבות שונות. במאמר הבא ריכזנו עבורכם כל מידע הנחוץ לגבי גמלת הסיעוד ודרכי קבלתה.
תושבי ישראל שהגיעו לגיל פרישה (כיום: 67 לגברים ולנשים 62-65, בהתאם לתאריך הלידה של האישה) עשויים, בתנאים מסוימים, להיות זכאים לגמלת סיעוד. הגמלה משולמת על-ידי המוסד לביטוח לאומי ונועדה לסייע לקשישים המתקשים בביצוע פעולות יומיומיות או הזקוקים להשגחה לצורך שמירה על ביטחונם או ביטחון סביבתם הקרובה.
הגמלה מוענקת לפי 6 רמות, בהתאם למידת התלות של הקשיש באדם אחר או רמת ההשגחה עליו וכן לפי מבחן הכנסות, עליו נרחיב בהמשך. בהתאם לרמת התלות שנקבעה על בסיס בדיקה, ניתן לבחור לקבל את הגמלה בכסף, בשירותי סיעוד או באופן משולב.
על פי נתונים המדווחים על ידי המוסד לביטוח לאומי, נכון לחודש ינואר 2023, כשלוש מאות ועשרים אלף תושבים מקבלים גמלאות סיעוד, המאפשרות להם לחיות ולהתנהל בכבוד.
ישנם חמישה תנאים שעל הקשיש לעמוד בהם על מנת להיות זכאי לגמלת סיעוד:
במידה והקשיש עונה על יתר תנאי הזכאות אשר עליהם עמדנו בפסקה הקודמת, המוסד לביטוח לאומי בודק את יכולת תפקודו/ה, על מנת לקבוע את מידת תלותו בזולת או מידת ההשגחה הנדרשת (מבחן ה ADL – Activities of Daily Living"").
במסגרת הבדיקה נבחנת מידת העזרה לו נזקק הקשיש לביצוע מספר פעולות יומיומיות כגון אכילה ושתיה, לבישת בגדים ופשיטתם, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים ומעבר בין מצב שכיבה, ישיבה וקימה. ביצוע עצמאי מלא של פעולה מקנה ציון של אפס ביחס לאותה פעולה, ואילו חוסר יכולת מוחלט לבצע את הפעולה מזכה בנקודה אחת. ביצוע חלקי מעניק חצי נקודה. כך למשל, נבדק אשר מסוגל חלקית לאכול ולשתות לבד, אינו מסוגל כלל להתלבש ולהתפשט, אינו מסוגל כלל להתרחץ או להתנייד, אינו מסוגל לעבור בין מצבים, אולם שולט על סוגריו יקבל ניקוד של 4.5 נקודות (1/2 נקודה בגין האכילה והשתיה, 1 נקודה בגין חוסר היכולת להתלבש ולהתפשט, 1 נקודה בגין חוסר היכולת להתרחץ, 1 נקודה בגין אי מעבר בין מצבים, 1 נקודה בגין חוסר היכולת להתנייד ואפס נקודות מכיוון שהוא שולט על סוגריו).
כמו כן, במקרים הרלוונטיים, נערכת בחינה האם הקשיש הינו "תשוש נפש", קרי הצורך בהשגחה של אדם אחר. ביחס לכך, חשוב לדעת כי ניתן לקבל בגין צורך בהשגחה עד 9 נקודות, דבר אשר עשוי לזכות בגמלה משמעותית גם כאשר אין ירידה תפקודית פיזית בפעולות היומיומיות ה ADL.
מבחן התלות מתבצע על-ידי הביטוח הלאומי בהתאם לשלבים הבאים:
יצוין כי מי שמלאו לו 90, או מי שמצבו התפקודי ירוד באופן קיצוני, יכול לבחור שלא להיבדק על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי, ככל ורופא מומחה מחוזי קבע כי עונה לתנאי חוק סיעוד.
לאחר ביצוע הבדיקה כאמור, על המוסד לביטוח לאומי לספק עמדה בדבר ממצאי הבדיקה ורמת התלות. במקרה של מחלוקת, ניתן להגיש בתוך 60 ימים ערר לוועדה רפואית לעררים.
במידה וחלה החמרה במצבו של הקשיש ניתן להגיש בקשה להיבדק פעם נוספת כל שלושה חודשים. במסגרת הבדיקה מחדש, רמת הזכאות יכולה לגדול או להישאר, כפי שהיתה, אולם בכל מקרה לא תופחת. במידה ונקבעת רמת זכאות גבוהה יותר, היא תחול החל מהיום השמיני שלאחר הבקשה לבדיקה מחדש.
החל משנת 2018 וליתר דיוק כניסת רפורמת הסיעוד לתוקף, ישנן 6 רמות זכאות לגמלת סיעוד אשר נקבעות בהתאם ליכולת התפקוד של הקשיש או מידת ההשגחה שהוא זכאי לה. בכל רמה ניתן לשלב בין גמלת סיעוד בכסף לשירותי סיעוד הכוללים: טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה ושירותי כביסה.
יוסבר בקליפת אגוז, כי במידה והקשיש אינו מעסיק מטפל, ניתן לקבל גמלת סיעוד בכסף ברמה 1 בסך של 1,472 ₪ לחודש וברמות יותר גבוהות להחליף 1/3 משעות הטיפול בגמלת כסף. כך למשל, אם נקבע לקשיש גמלת סיעוד ברמה 3, ניתן לקבל 13 שעות טיפול בשבוע וכן קצבה בסך של 856 ₪ בחודש, במקום 17 שעות טיפול בשבוע (לפי 214 ₪ לשעה).
להלן רמות הגמלה ואפשרויות הבחירה:
רמה 1: 2.5 – 3 נקודות, שהן למעשה 5.5 שעות שבועיות, בהן ניתן לעשות שימוש בסל השירותים, כגון טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום, חברות בקהילה תומכת, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה ושירותי כביסה (להלן: "סל השירותים"). לחילופין, ניתן לממש את הגמלה שלא בעין אלא בכסף, על דרך קצבה כספית בסך של 1,472 ₪, או שילוב בין גמלה בכסף ושירותי סיעוד בשווי של 5.5 יחידות שירות. כל יחידת שירות שווה ל – 268 ₪ (ניתן לדוגמא לקבל 3.5 שעות טיפול בשבוע וגמלה בסך 512 ₪ בחודש).
רמה 2: 3.5 – 4.5 נקודות, שהן למעשה 10 שעות שבועיות לשימוש בטיפול בבית או בשירות אחר מסל השירותים. חשוב לדעת כי ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד ללא טיפול אישי בבית. במקרה של העסקת מטפל ניתן לקבל סך של 2,140 ₪. אפשרות אחרת, היא שילוב בין גמלה בכסף ושירותי סיעוד. ניתן להחליף עד 4 שעות טיפול לגמלה בכסף. כל שעת טיפול שווה ל – 214 ₪ (ניתן לדוגמא לקבל 6 שעות טיפול בשבוע וגמלה בסך 856 ₪ בחודש).
רמה 3: 5 – 6 נקודות, שהן למעשה 17 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית, או שימוש בסל השירותים. במקרה של העסקת מטפל, מדובר רק ב – 14 שעות. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד ללא טיפול אישי בבית. במקרה של העסקת מטפל ישראלי ניתן לקבל סך של 2,997 ₪. במקרה של העסקת עובד זר ניתן לקבל סך של 2,638 ₪ (עידוד תעסוקה מקומית). ניתן לערוך גם שילוב בין גמלה בכסף ושירותי סיעוד. כך, ניתן להחליף עד 4 שעות טיפול לגמלה בכסף או 6 שעות לאחר בדיקה על-ידי עובד סוציאלי של ביטוח לאומי.
רמה 4: 6.5 – 7.5 נקודות, שהם למעשה 21 שעות שבועיות לצורך טיפול אישי בבית, או שימוש בסל השירותים. במקרה של העסקת מטפל, מדובר רק ב – 18 שעות. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד ללא טיפול אישי בבית. במקרה של העסקת מטפל זר ניתן לקבל סך של 3,853 ₪. במקרה של העסקת מטפל ישראלי ניתן לקבל סך של 4,494 ₪. ניתן גם לערוך שילוב בין גמלה בכסף ושירותי סיעוד. כך, ניתן להחליף עד 4 שעות טיפול לגמלה בכסף או 7 שעות לאחר בדיקה על-ידי עובד סוציאלי של ביטוח לאומי.
רמה 5: 8-9 נקודות שהן למעשה 26 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית, או שימוש בסל השירותים. במקרה של העסקת מטפל, מדובר רק ב – 22 שעות. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד ללא טיפול אישי בבית. במקרה של העסקת מטפל זר ניתן לקבל סך של 4,709 ₪. במקרה של העסקת מטפל ישראלי ניתן לקבל סך של 5,565 ₪. גם כאן ניתן לערוך שילוב בין גמלה בכסף ושירותי סיעוד. כך, ניתן להחליף עד 4 שעות טיפול לגמלה בכסף או 9 שעות לאחר בדיקה על-ידי עובד סוציאלי של ביטוח לאומי.
רמה 6: 9.5 – 10 נקודות שהן למעשה 30 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית, או שימוש בסל השירותים. במקרה של מטפל, מדובר רק ב – 26 שעות. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד ללא טיפול אישי. במקרה של העסקת מטפל זר ניתן לקבל סך של 5,565 ₪. במקרה של העסקת מטפל ישראלי ניתן לקבל סך של 6,421 ₪. ניתן גם לערוך שילוב בין גמלה בכסף ושירותי סיעוד. כך, ניתן להחליף עד 4 שעות טיפול לגמלה בכסף או 10 שעות לאחר בדיקה על-ידי עובד סוציאלי של ביטוח לאומי.
הרכב השירותים מותאם בהתאם לצרכי הקשיש וכן חוות הדעת של העובד הסוציאלי. במידה וקיים חוסר שביעות רצון משירותי הסיעוד שנקבעו או מהחלטת המוסד לביטוח לאומי לגבי תשלום גמלת הסיעוד בכסף, ניתן להגיש על כך השגה. יצוין כי ניצולי שואה עשויים להיות זכאים לתוספת לשעות סיעוד.
בניגוד לסברה הרווחת, תהליך מימוש הזכויות בענף סיעוד במוסד לביטוח לאומי אינו מורכב וברוב המקרים ניתן לממשו עצמאית ללא כל צורך בייצוג משפטי. אך, לצורך כך, מומלץ להכיר את תנאי הזכאות ולהיערך בהתאם.
השלבים לקבלת גמלת סיעוד הן כמתואר:
יצוין כי ניתן לערער על ההחלטה לגבי הזכאות וכן במידה והוחמר מצבו של התובע ניתן לבקש בדיקה מחדש.
ישנן מספר הטבות נוספות להן זכאים מקבלי גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. בין הטבות אלו ניתן למנות:
ככלל, לא קיימת חובה להיעזר בעורך דין כבר בעת הגשת התביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. יחד עם זאת, אין ספק שעורך מיומן ובעל ניסיון, יידע כיצד נכון לפנות לביטוח הלאומי בשלבים הראשונים, כיצד למלא את טפסי התביעה על הצד הטוב ביותר, אילו מסמכים, רפואיים ואחרים, לצרף, כיצד להתמודד בצורה הטובה ביותר עם החקירות הטלפוניות של הביטוח הלאומי, ואף יעמוד לצד המבוטח בעת הבדיקה הרפואית על-ידי הנציג של הביטוח הלאומי וידאג שהתהליך יעבור באופן קל ומהיר. עורך דין בעל ניסיון אף יוודא כי התובע יקבל את רמת הזכאות הגבוהה ביותר בהתאם למאפייניו וכן יפעל מול הביטוח הלאומי על מנת לוודא כי סל השירותים יותאם בדיוק לצרכיו של התובע. ההמלצה על השימוש בשירותי עורך דין מיומן, נכונה שבעתיים במידה והביטוח הלאומי החליט לדחות את התביעה או קבע רמת זכאות לא הולמת.
עורך הדין יגיש השגה או יערער במקרה הצורך על החלטות הביטוח הלאומי ואף כשיידרש יפנה לבית המשפט על מנת להבטיח קבלת מלוא הזכויות הרלוונטיות. יודגש כי גם במידה ומבוטח החליט לא להיות מיוצג על-ידי עו"ד, מאוד מומלץ לכל הפחות להיוועץ עם עורך דין מיומן בתחום בטרם הגשת התביעה על מנת להימנע מטעויות אשר יעלו בסופו של דבר זמן רב, כסף וכן עוגמת נפש.
