בהתאם לנתוני רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, בשנת 2022 נדחו כרבע מתביעות הביטוח הסיעודי על-ידי חברות הביטוח השונות. דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח אינה סוף הדרך ובפני המבוטח עומדות אפשרויות שונות לתקיפת ההחלטה, ובכלל זה ערעור על ההחלטה בפני חברת הביטוח ואף הגשת תביעה לבית המשפט.
אנשים רבים רוכשים פוליסת ביטוח סיעודי על מנת להתכונן ליום שחלילה יזדקקו לעזרת הזולת. למרבה הצער, במקרים רבים, דווקא ברגע האמת חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחים, ודורשות, למשל, מילוי טפסים מורכבים או בדיקות רפואיות פולשניות. כמו כן, לא פעם דוחות חברות הביטוח את תביעת הסיעוד שהגיש המבוטח, לעיתים תוך העלאת טענות ללא בסיס עובדתי או משפטי ראוי.
ככלל, מבוטחים שתביעתם נדחתה ואינם מוכנים לקבל בהכנעה את החלטת חברת הביטוח יכולים להשיג על הדחייה בפני חברת הביטוח (על ידי הגשת ערעור) או להגיש תביעה לבית המשפט. יודגש, כי דרך פעולה אחת אינה תלויה ברעותה, וכך למשל ניתן להגיש תביעה לבית המשפט לאחר דחיית הערעור על ידי חברת הביטוח. כמו כן, ניתן להגיש תביעה לבית משפט מבלי להגיש קודם לכן ערעור לחברת הביטוח.
טרם עמידה על האפשרויות השונות (ערעור / תביעה משפטית), נפרט תחילה בקצרה אודות תהליך מימוש הזכויות ע"פ הפוליסה, תוך התייחסות לחובות השונות הנדרשות מצד המבוטח וחברת הביטוח.
בהתאם להוראות חוק חוזה הביטוח, על המבוטח להעביר לחברת הביטוח הודעה "מייד" עם קרות מקרה הביטוח ועל זכאותו לקבלת תגמולים (המילה "מייד" פורשה על ידי בתי המשפט כזמן סביר). בבסיסה של חובה זו עומד הרצון לאפשר לחברת הביטוח לבחון את הודעת המבוטח ושאלת עמידתו בתנאי הזכאות, סמוך ככל האפשר לקרות מקרה הביטוח. יצוין, כי אין חובה כי ההודעה תימסר בכתב. על פי החוק, די אף בהודעה טלפונית. עם זאת, מומלץ להעביר את ההודעה בכתב ואף לאשר קבלתה.
לאחר מסירת ההודעה, על המבוטח להגיש תביעה ישירות לחברת הביטוח באמצעות טופס תביעה ייעודי המצוי באתר חברת הביטוח, בצירוף מלוא המסמכים הרלבנטיים. על מנת למנוע עיכוב של קבלת התגמולים, רצוי להגיש את התביעה בהקדם האפשרי, היות וע"פ חוק חברת הביטוח חייבת בבירור החבות רק מקבלת תביעה כתובה ולכן כל עיכוב בהגשתה יוביל גם לעיכוב בקבלת התגמולים. טפסי התביעה כוללים, בין היתר, את פרטיו האישיים של המבוטח, דרכי יצירת קשר עימו, מינוי איש קשר (במקרה הצורך), פרטי חשבון בנק, פירוט היסטוריה רפואית ופרטי האירוע (המצב הסיעודי) בגינו מוגשת התביעה.
בהתאם להוראות הדין והנחיות רשות שוק ההון, על חברת הביטוח למסור את תוצאות בירור התביעה תוך 30 ימי עסקים מהמועד בו קיבלה את מלוא המידע הדרוש לה לבירור חבותה בהתאם לפוליסה. במידה וחסרים מסמכים, על חברת הביטוח להודיע על כך למבוטח בתוך 14 ימי עסקים. במקרה שכזה, מועד 30 הימים למסירת תשובת חברת הביטוח יחול מיום הגשת המסמכים החסרים.
יש לציין, כי קיימת חובה חוקית על המבוטח לשתף פעולה עם נציגי חברת הביטוח ולמסור את כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה בתוך זמן סביר. חוסר שיתוף פעולה מצד מבוטח עלול לשלול ממנו את הזכאות לתגמולי הביטוח או להפחית מהיקפם.
במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה, היא חייבת לשלוח מכתב ובו פירוט של כל הנימוקים לדחייה, כולל הפניה לסעיפים הרלוונטיים בפוליסה או בחוק. במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה, מבוטח רשאי להגיש ערעור לחברת הביטוח או להגיש תביעה לבית משפט.
על החלטת דחייה של תביעת ביטוח סיעוד מצד חברת הביטוח ניתן להגיש השגה (ערעור), ובכך לנסות להפוך את ההחלטה. במסגרת ההשגה ניתן להציג ראיות, טיעונים ונימוקים מדוע החלטת חברת הביטוח היתה שגויה ולפיכך יש לשקול מחדש את ההחלטה.
כך למשל, חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה בטענה, כי בדיקה רפואית שנערכה על ידי מומחה מטעמה העלתה כי המבוטח אינו במצב סיעודי. המבוטח בתגובה רשאי לערער ולתקוף את ממצאי הבדיקה התפקודית שנערכה לו ולהגיש חוות דעת של מומחה מטעמו. חוות הדעת אמנם אינה מחייבת את חברת הביטוח, אך היא נדרשת להתייחס לממצאיה ולא יכולה להתעלם ממנה.
יודגש, כי חברת הביטוח חייבת לנמק במכתב התשובה את כל הנימוקים לדחיית התביעה והיא אינה רשאית לאחר מכן להעלות טענות נוספות. אולם, הגשת ערעור על ידי מבוטח מאפשרת לחברת הביטוח להוסיף טענות חדשות על אלו שרשמה במכתבה הנ"ל. על כן, ברוב הגדול של המקרים לא יהיה נכון להגיש ערעור לחברת הביטוח על ההחלטה שקיבלה. מומלץ גם שלא להתחיל בהתכתבות מול חברת הביטוח לאחר קבלת מכתב דחייה (אף ללא הגשת ערעור), שכן אף פעולת ההתכתבות מאפשרת לחברת הביטוח להרחיב את טענותיה ולערוך מעין "מקצה שיפורים" למכתב הדחייה.
יצוין, כי גם במידה והמבוטח בוחר בדרך זו של הגשת ערעור לחברת הביטוח, מומלץ מאוד לפנות ראשית לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי במטרה שיבחן את המקרה ואת מכתב הדחייה שהתקבל, ויסייע למבוטח בהגשת הערעור.
במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה שהוגשה לה, מבוטח רשאי להגיש תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח לבית משפט. במסגרת התביעה כנגד חברת הביטוח יהיה על המבוטח להוכיח כי הוא עומד בכל קריטריונים שנקבעו בפוליסה וכי הוא זכאי לקבלת קצבת הסיעוד, זאת למרות שחברת הביטוח דחתה את תביעתו.
יודגש, כי לרוב לא מומלץ לשלוח לחברת הביטוח מכתב התראה טרם הגשת התביעה לבית משפט וזאת מאותה הסיבה שצוינה לעיל: פעולת ההתכתבות מאפשרת לחברת הביטוח להרחיב את טענותיה ולערוך מעין "מקצה שיפורים" למכתב הדחייה הראשון ששלחה.
מלאכת הכנת התביעה והגשתה הינה באחריות עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, אשר ייבחר על ידכם. לתביעה, על עורך הדין לצרף אל כתב התביעה העתק מהפוליסה, המסמכים הרפואיים הרלוונטיים וכן חוות דעת רפואית הערוכה בהתאם להוראות הדין (כתחליף לעדות בשבועה) הקובעת, כי המבוטח עונה על הגדרות מקרה הביטוח כחולה סיעודי (כלומר, אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות בהתאם למבחן ה – ADL או שהוא תשוש נפש).
יצוין, כי המסמכים הרפואיים אותם יש להגיש על מנת להוכיח מצב סיעודי אינם דווקא רשימת המחלות של המבוטח, אלא כאלו הקשורים לקושי של המבוטח בביצוע הפעולות היומיומיות הפשוטות או בצורך בהשגחה. במקרים המתאימים יש לצרף מסמכים נוספים, כגון אישור על העסקת עובד זר (אם קיים), העתק נאמן למקור של צו קיום צוואה / ירושה (אם המבוטח נפטר) וגם קבלות וחשבוניות.
ניתן להגיש את התביעה כנגד חברת הביטוח לבית משפט השלום או לבית המשפט המחוזי, אולם על פי רוב תביעת סיעוד כנגד חברת ביטוח תוגש לבית משפט השלום אשר לו הסמכות לדון בתביעות כספיות בסכום של עד 2.5 מיליון ש"ח. סכום האגרה בהגשת תביעה משפטית הינו 2.5% מסכום התביעה, כאשר עם הגשת התביעה יש לשלם כמחצית מסכום האגרה והמחצית השנייה משולמת בטרם הליך שמיעת הראיות.
יש להמציא עותק מכתב התביעה אל משרדי חברת הביטוח, רצוי באמצעות שליח או בדואר רשום עם אישור מסירה. יודגש, כי מסירת כתב תביעה אינה יכולה להתבצע בדואר אלקטרוני או באפליקציות הודעות כגון ווטסאפ.
ככלל, עילת התביעה בביטוח סיעודי מוגבלת לתקופה של שלוש שנים בלבד מהמועד בו הפך המבוטח סיעודי (תקופת ההתיישנות של ביטוחי סיעוד, אשר נמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך, הינה 5 שנים). במידה ומבוטח התמהמה והגיש את תביעתו לאחר תום תקופת ההתיישנות, תביעתו לא תידחה על הסף, אולם הוא יוכל לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי רטרואקטיבית לתקופת זמן של 3 שנים בלבד (או 5 שנים במקרים המתאימים). יודגש, כי הגשת הודעה לחברת הביטוח, הגשת טפסי התביעה לחברת הביטוח ומו"מ לפשרה / הצעת פשרה מטעם חברת הביטוח אינם עוצרים את מרוץ ההתיישנות. גם טיפול / חקירה / בדיקה על ידי חברת הביטוח אינם עוצרים את ההתיישנות. רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.
מנתוני מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה, כי בין השנים 2013-2016 רק 2% מתביעות הסיעוד כנגד חברות הביטוח שהוגשו לבתי המשפט נדחו. 5% מהתביעות התקבלו ו– 92% הסתיימו בפשרה. במילים אחרות, אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, ברוב המוחלט של המקרים כדאי לכם להגיש תביעה לבית משפט, שכן גם במקרה של פשרה מצבכם יהיה טוב בהרבה.
במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם, אל תקבלו את ההחלטה כלשונה. מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הסיעוד, אשר יוכל לבחון את פרטי המקרה שלכם מן הבחינה החוקית והעובדתית. לאחר מכן, יוכל לגבש את המלצתו כיצד יש להתקדם: האם כדאי להגיש ערעור לחברת הביטוח או שמא מוטב להגיש תביעה בבית המשפט. כך או כך, עורך דין מנוסה יספק לכם ליווי ותמיכה לאורך כל ההליכים ויגדיל משמעותית את הסיכוי למיצוי זכויותיכם.
