גובה התגמולים בביטוחים סיעודיים תלוי סוג הפוליסה ובעוד משתנים. מה מציעות הפוליסות הקבוצתיות לעומת הפרטיות ומה ההבדל בין תגמולי פיצוי לתגמולי שיפוי?
סקירה זו עוסקת בשאלת מיליון הדולר: מהי התמורה הכספית שמעניקים הביטוחים הסיעודיים למבוטחים? זוהי שאלה קריטית, כמובן, לנוכח עלותם הגבוהה של שירותי טיפול סיעודיים, ומאחר שהמבוטח עשוי להזדקק להם לזמן ממושך ואף לשנים ארוכות.
לרוב, העלות החודשית של טיפול בחולה סיעודי השוהה בביתו נעה סביב 10,000 ש"ח בחודש או קרוב לכך. עלות אשפוזו של מטופל במוסד סיעודי היא בדרך כלל גבוהה יותר ועשויה לנוע בין 13 אלף ש"ח ל-20 אלף ש"ח בחודש. עם זאת, במקרים רבים התגמולים המוצעים בביטוחים הסיעודיים נמוכים יותר מהסכומים הנ"ל ומכסים רק חלק מהעלויות הנדרשות בפועל עבור הטיפול במבוטח הסיעודי.
הפוליסות הקבוצתיות שמשווקות קופות החולים אומנם זולות יותר מהפוליסות הפרטיות אך לרוב מציעות תגמולים נמוכים יותר. בה בעת, גובה התגמולים המוצע בפוליסות הקבוצתיות והפרטיות כאחד תלוי במשתנים נוספים, ובייחוד בגיל ההצטרפות של המבוטח לפוליסה, במקום השהייה של המבוטח הסיעודי ובסוג התגמול – פיצוי או שיפוי.
להלן תוכלו למצוא פירוט אודות סכומי ומסלולי התגמולים הרווחים בשוק הביטוח הסיעודי ואודות מחלוקות שעשויות להתעורר בעניין זה מול המבטחות.
מרבית מבוטחי הסיעוד בישראל מחזיקים בביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים, ואלה הן גם פוליסות הסיעוד היחידות המשווקות בימים אלה, למעט במקרים חריגים (ראו כתבה שפרסמנו בנושא: ביטוח סיעודי בישראל). לכן נתייחס אליהן תחילה.
בעקבות הרפורמה שנערכה ב-2016 בתחום ביטוחי הסיעוד, כל פוליסות הסיעוד של הקופות מבוססות כיום על תנאים אחידים, כולל התנאים הנוגעים לגובה ומסלולי תגמולי הביטוח.
גובה התגמולים שמקנות פוליסות אלה אינו תלוי בגובה הפרמיה – שנקבעת לפי גיל המבוטח ועולה בהדרגה עם הגיל – אך כן תלוי בגילו של המבוטח בעת ההצטרפות לפוליסה, וגם במקום שהייתו בהיותו סיעודי.
מבוטחים שהצטרפו לפוליסה עד גיל 49 יהיו זכאים לתגמול חודשי בסך של 5,000 ש"ח בעת מימוש הפוליסה, כל עוד ישהו בבית בהיותם סיעודיים. לעומת זאת, אם ישהו במוסד, הם יהיו זכאים לתגמול חודשי בגובה שמונים אחוז מעלות השהייה במוסד, כל עוד סכום זה אינו עובר את תקרת העשרת אלפים ש"ח בחודש (עוד על ההבדל בין תגמולים עבור טיפול סיעודי בבית לבין תגמולים עבור שהייה במוסד, נרחיב בהמשך הכתבה תחת הפרק פיצוי מול שיפוי). מבוטחים שהצטרפו לפוליסה בגיל שבין 50 ל-59, יהיו זכאים ל-4,100 ש"ח בחודש, אם ישהו בבית, ולתקרת תגמול חודשית בסך 6,500 ש"ח אם ישהו במוסד. מבוטחים שהצטרפו לפוליסה בגיל 60 ומעלה, יהיו זכאים ל-3,200 ש"ח בחודש אם ישהו בבית, ולתקרת תגמול חודשית של 4,500 ש"ח אם ישהו במוסד.
אומנם סכומי התגמולים שצוינו לעיל צמודים למדד, אך כפי שניתן להתרשם, הם עדיין נמוכים במובהק מהעלויות השגרתיות של טיפול סיעודי. ראו בנוסף מאמר חשוב שפרסמנו ביחס לשינוי תנאי היקף הכיסוי בביטוחי הסיעוד הקולקטיביים לחברי קופות החולים החל משנת 2024.
לעומת זאת, פוליסות הסיעוד הפרטיות מעמיסות אומנם פרמיות גבוהות יותר על המבוטחים, אך גם מקנות להם, ברוב המקרים, תגמולים גבוהים יותר. פוליסות אלה אינן כפופות לנוסח האחיד שחל על הפוליסות הקבוצתיות ותוכנן נגזר מההסכמות הספציפיות בין המבטחת למבוטח האינדיבידואלי. לפיכך, מסלולי התגמולים וגובהם משתנים מפוליסה לפוליסה וניתן להתייחס רק לטווח הרווח בהקשר זה.
באופן כללי, גובה התגמולים בפוליסות הפרטיות הבסיסיות נע סביב 6,500 עד 7,000 ש"ח לחודש. עם זאת, בפוליסות המורחבות והיקרות יותר סכומים אלה עשויים לנסוק משמעותית ולהגיע גם לתגמול חודשי של עשרת אלפים ש"ח ויותר למבוטח סיעודי ששוהה בבית, ולתקרת תגמול חודשית של עשרים אלף ש"ח למבוטח ששוהה במוסד.
כאמור, פוליסות סיעוד פרטיות כמעט שאינן זמינות לרכישה כיום, שכן החל מ-2019, חדלו המבטחות מהנפקת פוליסות סיעוד פרטיות. מנגד, מאות אלפי מבוטחים עדיין מחזיקים בידיהם ביטוח סיעודי פרטי תקף שרכשו בעבר, ועקרונית, ייתכן שגם כעת או בעתיד יימצאו בכל זאת מבטחות שינפיקו פוליסות סיעוד ללקוחות פרטיים.
לאור זאת, בהחלט חשוב להיות מודעים ליתרונן של פוליסות סיעוד פרטיות מסוימות מבחינת גובה התגמולים הנקוב בהן. זה רלוונטי בייחוד אם אתם שוקלים לוותר על פוליסה פרטית שרכשתם ולהסתפק בפוליסת סיעוד קבוצתית.
ויתור כזה אומנם יחסוך לכם פרמיות אך ייתכן שגם יעלה את הסיכון שתגמולי הביטוח שתקבלו, אם חלילה תגיעו למצב סיעודי, לא יספיקו לכיסוי העלויות שינבעו מכך.
א.ג. עבר אירוע מוחי בגיל 97 והפך לסיעודי. כעבור מספר חודשים הגיש בנו תביעת סיעוד לחברת "הפניקס" בשם אביו, שרכש בזמנו פוליסת סיעוד ממבטחת זו. במסגרת התביעה דרש הבן החזר עבור ההוצאות שנגרמו לאביו עקב מצבו הסיעודי, ובכלל זה הוצאות על שכר המטפלת שסועדת אותו, על בדיקות רפואיות ועל ציוד רפואי.
מצד אחד, הכירה המבטחת בכך שהאב הפך לסיעודי. מצד שני, סירבה לשלם את מלוא סכום התגמולים המבוקש, בנימוק שחלק מההוצאות שנתבעה לכסות אינן קשורות למצבו הסיעודי, או לחלופין, אינן מגובות על ידי קבלות.
הבן לא השלים עם הגזירה ותבע את המבטחת בבית המשפט, אך גם שם נפסק כי הוא זכאי להחזר חלקי בלבד: רק בעבור אותן הוצאות שיש להן קשר סביר למצבו הסיעודי של האב ושמגובות על ידי קבלות, ולא כאלה שאינן נוגעות ל"מהות הטיפול הסיעודי", כגון הוצאות על חשמל, מים ומזון (ת"ק 17753-10-16).
מקרה זה מסייע להמחיש את ההבדל בין תגמולי "פיצוי" לתגמולי "שיפוי" בביטוחים סיעודיים ובכלל. תגמולי פיצוי באים לידי ביטוי בסכום כסף מוגדר מראש שמוענק למבוטח בעקבות התרחשות מקרה הביטוח, בלי קשר להוצאות שנדרש להן בפועל ומבלי שיצטרך להוכיח את הוצאותיו. תגמולי שיפוי, לעומת זאת, מוענקים למבוטח רק לשם כיסוי הוצאות שנדרשות ממנו בפועל כתוצאה מהתרחשות מקרה הביטוח, ורק אם יספק אסמכתאות להוצאות אלה.
במקרה שתואר לעיל, א.ג. החזיק בפוליסת סיעוד שמקנה תגמולי שיפוי בלבד, ולכן נדרש להציג למבטחת הוצאות רלוונטיות על מנת לזכות בתגמולים.
מצד אחד, ייתכן שפוליסה כזו תאפשר למבוטח לקבל תגמולים גבוהים יותר בהשוואה לפוליסת פיצוי, אם נקבע בה סכום תגמולים נמוך יחסית. מצד שני, מתכונת השיפוי עשויה לעמוד למבוטח לרועץ – הן בשל הנטל הרובץ עליו להוכיח את הוצאותיו והן מאחר ששאלת גובה התגמול עלולה בקלות להפוך לסלע מחלוקת בינו לבין המבטחת.
יתר על כן, במסגרת מסלול השיפוי, יתקשו המבוטח ויקיריו לקבל החזר על הוצאות שאינן קשורות ישירות לטיפול הסיעודי עצמו, גם אם מדובר בהוצאות שנובעות בפועל ממצבו הסיעודי של החולה, כגון אובדן ימי עבודה. לבסוף, במסגרת מסלול השיפוי, אין אפשרות ל"כפל תגמולים". זה אומר שהמבוטח לא יוכל לקבל החזר נפרד עבור אותן הוצאות מכוח פוליסות שונות שיש בידו, ושגם מכוח פוליסות נפרדות, לא יוכל לקבל סכום תגמולים מצטבר שעולה על סך הוצאותיו בפועל.
תגמולי פיצוי, לעומת זאת, ניתן לקבל מכוח מספר פוליסות במקביל, בגין אותו מקרה ביטוח ובלי קשר לסכום התגמולים במצטבר. כמובן, לנוכח המצב העדכני בשוק הביטוח הסיעודי, עולה השאלה אם ועד כמה ניתן לבחור כיום בין מסלול פיצוי למסלול שיפוי.
למעשה, כל עוד מדובר בפוליסות הקבוצתיות האחידות, מתכונת התגמול מותווית מראש ומתפצלת לשני מסלולים: תגמולי פיצוי למבוטחים סיעודיים ששוהים בבית, ותגמולי שיפוי למבוטחים ששוהים במוסד.
ניקח לדוגמה מבוטח סיעודי, שלפי הפוליסה זכאי לתגמול חודשי של 5,500 ש"ח במקרה של שהייה בבית, ולתקרת תגמול של עשרת אלפים ש"ח במקרה של שהייה במוסד.
אם מבוטח זה ישהה בבית, הוא יהיה זכאי ל-5,500 ש"ח מדי חודש בכל מקרה, בלי קשר לעלות הטיפול הנדרש לו ולהוצאותיו בפועל. לעומת זאת, אם ישהה במוסד, סכום התגמולים שיקבל אינו ידוע מראש, אלא תלוי בעלות שהייתו במוסד, בכפוף להוכחות שיציג בעניין, ולא יעלה על 80 אחוז מעלות זו.
לכן, אם שהייתו במוסד כרוכה בתשלום החודשי בגובה של עשרת אלפים ש"ח, יהיה המבוטח זכאי לתגמולים בסך 8,000 ש"ח בלבד, הגם שתקרת התגמול עומדת על עשרת אלפים ש"ח.
תמונת המצב פחות עקבית בפוליסות הסיעוד הפרטיות. גם כשהמבוטח הסיעודי שוהה בבית, וישנן פוליסות שמקנות תגמולי פיצוי בנסיבות אלה. עם זאת, לרוב, גם פוליסות אלה מקנות תגמולי שיפוי בלבד למבוטחים השוהים במוסד.
כך או כך, אם יש בידיכם יותר מפוליסת סיעוד אחת, ואם אחת מהן או כולן מקנות תגמולי פיצוי בנסיבות מסוימות, ייתכן שבהתקיים הנסיבות הרלוונטיות, תוכלו לממש יותר מפוליסה אחת וכך להגדיל את סכום התגמולים הכולל שתקבלו.
לעומת זאת, אם כל הפוליסות שבידיכם מקנות תגמולי שיפוי בלבד בנסיבות מסוימות, כגון בעת שהייה במוסד, סכום התגמולים המקסימלי שתוכלו להשיג באמצעותן, לא יעלה על גובה ההוצאות הישירות שתישאו בהן בפועל, ואף ייתכן שיהיה נמוך יותר בשל תקרות התגמול הקבועות בפוליסות.
כאמור, לגובה תגמולי הסיעוד יש חשיבות מכרעת. עם זאת, ישנם עוד מרכיבים בפוליסה, ועוד שיקולים שחשוב להביא בחשבון כשבוחנים עד כמה פוליסה מסוימת "משתלמת" או לא.
למשל, ייתכן שפוליסה מסוימת מציעה למבוטח תגמולים גבוהים יחסית, אך לתקופת כיסוי מצומצמת, ולכן עשויה להתגלות כמשענת דלה למדי, במקרה שבו המבוטח נותר סיעודי שנים ארוכות.
כמו כן, חשוב לבחון אם לפי הפוליסה, זכאי המבוטח תגמולים מייד לאחר שיהפוך לסיעודי או שמא רק לאחר "תקופת המתנה". מעבר לכך, מה שמובטח בפוליסה "על הנייר" אינו ערובה לכך שהמבוטח אכן יקבל בפועל את המובטח לו ללא שהיות, מחלוקות וטרטורים.
חזיתות המחלוקת שעלולות לקום בין המבטחות למבוטחים הן רבות ומגוונות, ואפילו כשהמבטחת מכירה בזכאות המבוטח לתגמולים ומשלמת לו תגמולים בפועל, לא בטוח שהכול יילך חלק.
כך הסתבר, למשל, לבני זוג סיעודיים שקיבלו במשך שלוש שנים תגמולי ביטוח סיעוד מחברת "דקלה", מכוח פוליסה קבוצתית של קופת החולים, וגילו שגם במהלך תקופה זו ממשיכה המבטחת לנכות מהם דמי ביטוח, כלומר פרמיות, שלא כמקובל.
רק כעבור מספר שנים, אחרי שנפטרו, הצליחה בתם במאבקה מול המבטחת, לאחר שבית המשפט המחוזי בחיפה קבע כי המבטחת ניכתה דמי ביטוח מהוריה שלא כדין, ולאחר שבית המשפט העליון דחה את בקשת רשות הערעור של המבטחת (ע"א (חי') 4464/07; רע"א 7589/08).
מכאן שתמיד רלוונטי לבחון את הפוליסה בעיון, על כל תנאיה וחלקיה, ולעמוד על המשמר מול המבטחת, הן בשלב ההצטרפות לפוליסה והן בהמשך.
