אחד החוזרים החשובים ביותר שהוציאה רשות שוק ההון בשנים האחרונות הינו חוזר 2018-1-12 המטיל שורה של מגבלות על חברות הביטוח הסיעודי בעת בירור תביעת סיעוד של מבוטח. כך למשל, החוזר מסייג את האפשרות של חברת הביטוח לבצע חקירות פרטיות בעניין מבוטחים, יוצר לוח זמנים לטיפול בתביעות סיעוד וקובע כללים נוקשים לצורך ביצוע מבחני תפקוד למבוטח.
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון מפקחת, בין היתר, על גופים פיננסים חוץ בנקאיים ובהם חברות הביטוח. משכך, במרוצת השנים פרסמה הרשות חוזרים שונים המחייבים את חברות הביטוח, והמתייחסים לשורה של נושאים.
אחד החוזרים החשובים ביותר של רשות שוק ההון בשנים האחרונות הינו חוזר ביטוח 2018-1-12 שפורסם ביום 27.11.18. החוזר קובע הוראות ליישוב תביעות ביטוח סיעודי במטרה להבטיח הליך הוגן ומהיר, המצריך טרחה מינימלית. להלן נביא את הנקודות המרכזיות בחוזר.
כללי ההתנהלות החלים על חברת הביטוח בעת הגשת תביעת סיעוד
העקרון הבסיסי במסגרת החוזר הוא חיוב חברות הביטוח הסיעודי והפועלים מטעמן לבצע הערכת תפקוד וחקירה בהגינות, בתום לב, ללא מניפולציות ותוך שמירה על כבוד המבוטח.
בהמשך לעקרון זה, החוזר כולל הנחיות מפורטות כיצד על חברת הביטוח הסיעודי להתנהל מול מבוטח במקרה של הגשת תביעה סיעודית. להלן עיקרי ההנחיות:
- במידה ומבוטח פנה לחברת הביטוח הסיעודי בבקשה להגיש תביעת ביטוח, על חברת הביטוח לשלוח לו תוך יום עסקים אחד מהמועד שבו התקבלה הפנייה את טפסי התביעה, טופס ויתור על סודיות ומכתב הדרכה למילוי הטפסים (אם המבוטח פנה באמצעות הדואר או פקס, משלוח המסמכים על ידי חברת הביטוח הסיעודי יכול להתבצע עד חמישה ימי עסקים);
- אסור לחברת הביטוח הסיעודי לדרוש ממבוטח למסור לה מידע שביכולתה לקבל באמצעות טופס ויתור על סודיות;
- חברת הביטוח הסיעודי תמנה נציג שירות אישי. נציג זה יהיה איש הקשר מטעמה מול המבוטח. בין היתר, על נציג השירות לעדכן את המבוטח בעניין קבלת הטפסים תוך שני ימי עסקים (או חמישה ימי עסקים אם המבוטח פנה בדואר או בפקס);
- על חברת הביטוח הסיעודי לפנות לגורמים הרלוונטיים לתביעה (קופת חולים, בתי חולים וכיוב') בבקשה לקבלת המידע הנדרש לה לצורך טיפול בתביעת המבוטח לא יאוחר משני ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים;
- על חברת הביטוח הסיעודי לקבל החלטה ביחס לתביעת סיעוד של מבוטח עד ל– 20 ימי עסקים ממועד ההודעה על קבלת המסמכים;
- במידה וחברת הביטוח הסיעודי החליטה כי המידע שברשותה מספק לקביעה כי יכולתו התפקודית של המבוטח מזכה בתגמולי ביטוח, היא לא תהיה רשאית להפנות את המבוטח להערכת תפקוד. לעומת זאת, במידה וחברת הביטוח החליטה בתום 20 ימי עסקים כי המידע שנמצא ברשותה אינו מספק באשר לקביעת יכולתו התפקודית של המבוטח, עליה לפנות למבוטח לביצוע הערכת תפקוד. החלטת חברת הביטוח בעניין תשלח למבוטח, תנומק ותתייחס לסיבות שבגינן המידע אינו מספק;
- לאחר קבלת הערכת התפקוד, על חברת הביטוח הסיעודי להכריע בתביעה עד 15 ימי עסקים ממועד קבלת ההערכה;
- במידה וחברת הביטוח הסיעודי החליטה לדחות את תביעת המבוטח, עליה לנמק את החלטתה.
הכללים לביצוע הערכת תפקוד על ידי חברות הביטוח הסיעודי
במקרים רבים, חברות הביטוח הסיעודי אינן מסתפקות במידע אשר ניתן על-ידי המבוטח בעת הגשת התביעה הסיעודית, אלא מבצעות בדיקה מטעמן במטרה לבחון האם המבוטח הינו אכן "סיעודי". בדיקה זה ידועה כמבחן "הערכת תפקוד". במסגרת החוזר, נקבעו הנחיות לביצוע הערכת תפקוד של מבוטח על-ידי חברות הביטוח, כאשר בבסיס ההנחיות הרצון להגינות מצד חברת הביטוח ושמירה על כבוד המבוטח. להלן עיקרי ההנחיות:
- הערכות התפקוד מטעם חברות הביטוח הסיעודי יתבצעו על ידי ספקי הערכות תפקוד חיצוניים;
- לצורך תיאום מועד להערכת התפקוד, חברת הביטוח תיצור קשר עם המבוטח עד 3 ימי עסקים מהמועד שבו החליטה כי המידע שנמצא ברשותה אינו מספק. הערכת התפקוד עצמה תבוצע לא יאוחר מ- 3 ימי עסקים מהמועד שבו יצרה חברת הביטוח קשר עם המבוטח;
- הערכת התפקוד תיעשה תוך שמירה על כבודו של המבוטח;
- הערכת התפקוד תכלול, לכל הפחות, בדיקה מקיפה של המבוטח ותיעוד מפורט של מהלך ההערכה;
- נציג מטעם המבוטח יהיה נוכח בהערכת התפקוד אלא אם כן המבוטח ויתר על נוכחות נציג מטעמו (לא ניתן לוותר על נוכחות נציג במידה והמבוטח הינו תשוש נפש). הערכת התפקוד תבוצע בשפה אותה דובר המבוטח;
- חברת הביטוח הסיעודי תשלח למבוטח את ממצאי הערכת התפקוד בתוך 3 ימי עסקים מהמועד שבו התבצעה ההערכה.
חברת הביטוח רשאית לדחות את תוצאות הערכת התפקוד
ככלל, הערכת התפקוד שביצעה חברת הביטוח הסיעודי היא הקובעת לצורך יישוב תביעת הביטוח. עם זאת, בנסיבות מסוימות חברת הביטוח הסיעודי תהיה רשאית שלא לקבל את תוצאות הערכת תפקוד. חברת הביטוח הסיעודי תהיה רשאית לדחות את תוצאות הערכת התפקוד אם התקיימו כל התנאים הבאים:
- יש בידה ממצאים, שלא היו ברשותה במועד ההפניה לביצועה, שיש בהם לסתור את ממצאי הערכת התפקוד הקובעת;
- החלטת הדחיה התקבלה עד 15 ימי עסקים ממועד קבלת תוצאות הערכת התפקוד;
- חברת הביטוח הסיעודי הודיעה על הדחיה למבוטח, בסמוך למועד ההחלטה, ופרטה בכתב את עיקרי הממצאים שעל בסיסם החליטה לדחות את הערכת התפקוד.
במידה וחברת הביטוח הסיעודי החליטה לדחות את תוצאות הערכת התפקוד עליה, תוך 3 ימי עסקים, לבחור באופן אקראי ספק הערכות תפקוד, מתוך רשימה של ספקי הערכות תפקוד, ולהעביר אליו את כלל המידע הרלוונטי שבידה. זאת, לשם מתן חוות דעת מכרעת וסופית בעניין. חוות דעתו של הספק המכריע תוגש לחברת הביטוח הסיעודי ולמבוטח תוך 5 ימי עסקים לכל היותר, תהיה מנומקת ותתייחס רק לשאלה "האם יש בממצאים הסותרים כדי לדחות את ממצאי הערכת התפקוד הקובעת?".
ניתן להגיש ערעור על כל החלטה של חברת הביטוח
מבוטח רשאי בכל עת לערער בפני חברת הביטוח הסיעודי על כל החלטה שקיבלה בעניינו, כולל תוצאות הערכת תפקוד שבוצעה לו או החלטה לדחות את תוצאות הערכת התפקוד. אין בהגשת הערעור כדי לגרוע מזכותו של מבוטח להגיש תביעה לבית משפט. ביחס לכך, יובהר כבר עתה, כי הגשת ערעור פותחת פתח למקצה שיפורים מצד חברת הביטוח, בניגוד לחוזרי הפיקוח ופסיקת העליון, המחייבים אותה במתן תשובה מלאה לדחייה בהזדמנות הראשונה.
הטלת מגבלות חמורות על חקירות מבוטח בידי חברת הביטוח
אחד השינויים החשובים ביותר במסגרת החוזר הם המגבלות החמורות שהטילה רשות שוק ההון על ביצוע חקירות על ידי חברות הביטוח. מגבלות אלו קובעות, בין היתר, כי:
- אסור לחברת הביטוח הסיעודי לעשות שימוש בחקירה, אלא אם קיים לה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח שונה מזו המתוארת במידע שברשותה. במילים אחרות, חברת הביטוח הסיעודי צריכה סיבה טובה על מנת לפתוח בחקירה;
- החקירה תיעשה תוך שמירה על כבוד המבוטח ועמידה בחוק ותקנות חוקרים פרטיים ושירות השמירה תשל"ג-1972;
- החקירה מטעם חברת הביטוח תכלול רק תיעוד של פעולות המבוטח כהווייתן, כאשר נאסר במפורש על חוקרי חברת הביטוח לגרום למבוטח לבצע פעילות פיזית (למשל באמצעות התחזות והטעיה);
- קיים איסור על חברות הביטוח הסיעודי לבצע חקירה לצורך בחינה האם המבוטח תשוש נפש;
- על חברות הביטוח הסיעודי לקבוע כללים עבור גורמי המקצוע מטעמה בדבר ביצוע החקירה;
- דוח החקירה לא יועבר לעיונו של הספק המבצע את הערכת התפקוד;
- במידה וחברת הביטוח החליטה לדחות את תביעת המבוטח בהסתמך גם על ממצאים שעלו במסגרת חקירה, עליה לצרף להחלטתה את מועד ביצוע החקירה ומיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח.
ההנחיות בחוזר חשובות אך אינן מספקות באופן מלא
אין חולק, כי החוזר כולל הנחיות, טכניות ומהותיות, המטילות מגבלות חשובות מאוד על חברות הביטוח הסיעודי. עם זאת, החוזר גם כולל פרצות רחבות למדי (למשל, אינו קובע מהי הצדקה ראויה לביצוע חקירה ואינו מפרט מה ייחשב "תום לב" מצד חברת הביטוח). כמו כן, במקרים רבים חברות הביטוח גם כיום עושות שימוש בכוחן העדיף על מנת להתעמר במבוטחים ולדחות באופן בלתי צודק תביעות סיעוד של מבוטחים. אם תביעתך נדחתה על ידי חברת הביטוח הסיעודי מומלץ מאוד לפנות לעורך דין המתמחה בתחום, אשר יבחן את פרטי המקרה ויוכל לייעץ כיצד נכון לפעול על מנת שתקבל/י את מלוא הכספים המגיעים לך.
